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Principe

Le caractère professionnel d'un accident ou d'une maladie est reconnu par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dont relève le salarié qui a effectué la déclaration d'accident du travail ou de maladie professionnelle au terme d'une période d'instruction.  

Selon que le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie est reconnu, la protection sociale du salarié n'est pas la même.

Délai d'instruction par la CPAM

La CPAM dispose d'un délai :

• de 30 jours à compter de la date de réception de la déclaration d'accident et du certificat médical initial pour statuer sur le caractère professionnel d'un accident,

• de 3 mois à compter de la date de réception de la déclaration de la maladie et du certificat médical initial pour statuer sur le caractère professionnel d'une maladie.

Dans les 2 cas, le dossier d'instruction est consultable par le salarié et son employeur à leur demande.

Examen ou enquête complémentaire

En cas de réserves motivées de l'employeur sur le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie ou si elle l'estime nécessaire, la CPAM procède :

• à un examen, sous forme de questionnaire, des circonstances ou de la cause de l'accident ou de la maladie auprès de l'employeur et du salarié,

• ou à une enquête auprès de l'employeur et du salarié. En cas de décès du salarié, une enquête est obligatoire.

La CPAM informe, par lettre recommandée avec accusé de réception, le salarié et l'employeur de cette démarche avant l'expiration du délai normal d'instruction (30 jours en cas d'accident du travail, 3 mois en cas de maladie professionnelle). À compter de cette notification, le délai d'instruction est alors prolongé de :

• 2 mois maximum en cas d'accident du travail,

• 3 mois maximum en cas de maladie professionnelle.

La CPAM peut aussi soumette le salarié à un examen médical par un médecin conseil.

En cas de désaccord entre le médecin conseil et le médecin traitant sur l'état de la victime et sur le caractère professionnel de la lésion ou de la maladie ou si la victime en fait la demande, il est procédé à une expertise médicale.

Saisine du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles

Pour certaines maladies, la reconnaissance de leur caractère professionnel est établie par la CPAM après avis du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

Il s'agit :

• des maladies figurant aux tableaux des maladies professionnelles qui n'ont pas été contractées dans les conditions précisées à ces tableaux mais pour lesquelles il est établi qu'elles sont directement causées par le travail habituel de la victime

• et des maladies ne figurant pas aux tableaux des maladies professionnelles mais pour lesquelles il est établi qu'elles sont essentiellement et directement causées par le travail et qui ont entraîné une incapacité permanente du salarié d'au moins 25 % ou son décès.

En cas de saisine du comité, la CPAM en informe le salarié et son employeur.

Le comité dispose de 4 mois à compter de sa saisine pour rendre son avis motivé et de 2 mois supplémentaires lorsqu'un examen ou une enquête complémentaire est nécessaire.

Ce délai s'impute sur le délai d'instruction.

Décision de la CPAM

En cas d'examen ou d'enquête complémentaire, la CPAM informe le salarié et l'employeur au moins 10 jours francs avant de prendre sa décision :

• des éléments recueillis et susceptibles de leur faire grief,

• et de leur droit à consulter le dossier.

La décision motivée de la caisse avec mention des voies et délais de recours est notifiée au salarié, à son employeur et au médecin traitant.

En l'absence de décision de la caisse dans le délai imparti, le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie est implicitement reconnu.

Effets de la décision de la CPAM

La reconnaissance du caractère professionnel de l'accident ou de la maladie ouvre droit pour le salarié aux indemnités journalières pour accident du travail ou maladie professionnelle et à la gratuité des soins jusqu'à sa guérison ou la consolidation de sa blessure et à une indemnisation en cas de séquelles.

Lorsqu'en raison des séquelles, des soins restent nécessaires après la consolidation, ils peuvent également pris en charge.

En cas de non reconnaissance du caractère professionnel de l'accident ou de la maladie, le salarié ne bénéficie que de la prise en charge au titre de la maladie non professionnelle (indemnités journalières pour maladie non professionnelle et prise en charge des soins dans le cadre du parcours de soins).  

Rechute

En cas de rechute, la CPAM instruit la déclaration de rechute dans les mêmes conditions que la déclaration d'accident initial.

Si l'aggravation de l'état de santé du salarié est jugée en lien avec son arrêt de travail initial, il bénéficie de la même protection que lors de son arrêt de travail initial (indemnités journalières pour accident du travail ou maladie professionnelle et prise en charge des soins).

Recours

Le salarié peut contester la décision défavorable de la CPAM :

• devant la commission de recours amiable de la CPAM dans les 2 mois suivant la notification de la décision lorsqu'elle est fondée sur des motifs d'ordre administratif,

• en demandant une expertise médicale auprès de la CPAM dans le mois suivant la notification de la décision lorsqu'elle est fondée sur des motifs d'ordre médical.