Remboursement des médicaments

Prescription par un professionnel autorisé

Les médicaments inscrits sur la liste des spécialités remboursables sont pris en charge par l’Assurance maladie uniquement s’ils sont prescrits par certains professionnels de santé : médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes et pédicures-podologues dans la limite de leur droit de prescription.

Seule la prise en charge du vaccin contre la grippe est reconductible sans prescription.

Ordonnance

Votre médecin doit vous prescrire les médicaments sur une ordonnance, conformément à la réglementation.

Ainsi, certaines mentions sont obligatoires. Par exemple, pour chaque médicament prescrit, il doit préciser la posologie et la durée du traitement (ou le nombre de boîtes ou flacons nécessaires).

Si votre médecin vous prescrit des médicaments dits d'exception, il doit utiliser un imprimé spécifique appelé « ordonnance de médicaments ou de produits et prestations d’exception » cerfa n°12708*01 . Pour identifier ces médicaments, la vignette est bordée par un liseré vert.

Ordonnance expirée

À titre exceptionnel, dans le cadre d'un traitement chronique et lorsque la durée de validité d'une ordonnance renouvelable est expirée, le pharmacien peut vous dispenser un médicament (y compris certains contraceptifs oraux), sauf exceptions.

Médicament générique

Le pharmacien peut délivrer, en remplacement du médicament prescrit, une spécialité du même groupe générique, sauf si le médecin a indiqué sur l'ordonnance qu'il s'y opposait (avec la mention "NS" pour non substituable).

Si vous refusez le médicament générique proposé par le pharmacien, sauf exceptions, vous ne bénéficiez pas du tiers-payant.

Le pharmacien précise notamment sur l'ordonnance le nom du médicament générique délivré en remplacement.

Quantité de médicaments

Pour que vous soyez remboursés par l'Assurance maladie, le pharmacien ne doit pas vous délivrer en 1 seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à 4 semaines ou à 30 jours selon le conditionnement du médicament (sauf en cas de départ à l'étranger pour un séjour de plus d'un mois).

Dans le cas où la boîte de médicaments est prévue pour un traitement d'une durée supérieure à 1 mois, le pharmacien peut vous délivrer les médicaments pour cette durée dans la limite de 3 mois.

Cas particulier : quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de 12 semaines (3 mois).

Feuille de soins

Pour que les médicaments soient remboursés, il faut transmettre les informations à votre caisse :

• soit en utilisant la carte Vitale à la pharmacie,

• soit en transmettant la feuille de soins signée accompagnée de l’ordonnance.

Entente préalable

Pour certains médicaments, il est nécessaire de faire une demande d'entente préalable auprès de votre caisse.

Dispense d'avance des frais (tiers-payant)

Vous pouvez bénéficier du tiers-payant auprès de la plupart des pharmaciens.

Certaines personnes en bénéficient obligatoirement : victimes d'accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture maladie universelle (CMU), de l'AME ainsi que les titulaires d’une pension militaire d’invalidité et des victimes de guerre

Franchise médicale

Une franchise de 0,5 € est prélevée sur les médicaments remboursés par l'Assurance maladie.

Par exemple, si vous achetez une boîte de médicaments d'un montant de 20 € , et que ce médicament est remboursé à 65 %, l'Assurance maladie vous remboursera 12,5 € ( 13 € - 0,5 € de franchise).

Classification des médicaments

Les médicaments sont classés en plusieurs catégories en fonction notamment de leur service médical rendu (SMR) : SMR majeur ou important, SMR modéré, SMR faible.

Le taux de remboursement d'un médicament dépend de sa classification dans l’une des catégories.

Vignette

Pour savoir comment est remboursé un médicament, vous pouvez vous référer à la vignette apposée sur la boîte.

La vignette donne notamment les renseignements suivants :

• la catégorie du médicament (une couleur différente par catégorie),

• le prix limite de vente,

• pour les médicaments concernés, le prix limite de vente au public ainsi que le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

  Le TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments, calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.

Tableau récapitulatif concernant le taux de remboursement des médicaments

Pour certains médicaments, la prise en charge par l'Assurance maladie est effectuée, non pas sur la base du prix de vente, mais sur celle du TFR.