Examen du dossier

Si le demandeur n'a pas adressé son dossier à la caisse d'assurance maladie compétente (en raison de la zone géographique ou d'une affiliation à autre régime de base), la caisse qui a reçu le dossier le transmet à la caisse compétente.

L'intéressé est informé de la décision (par le directeur de la caisse d'assurance maladie ou par le préfet) dans un délai maximum de 2 mois suivant le dépôt de la demande.

Délivrance de l'attestation

Si la réponse est positive, chaque bénéficiaire âgé de plus de 16 ans reçoit une attestation, mentionnant l'organisme dont il dépend et la durée d'ouverture des droits.

Principe

Les droits sont ouverts au 1er jour du mois suivant la date d'attribution pour une durée d' 1 an .

Attribution immédiate

En cas de situation sociale grave (par exemple : famille avec jeunes enfants), les droits peuvent être ouverts au premier jour du mois de la demande. La notification est remise le jour même de la demande, avec vérification ultérieure de la caisse.

Dans ce cas, la caisse peut remettre une attestation de droits provisoire , pour une durée moyenne de 3 mois, le temps de procéder aux contrôles nécessaires. Toutefois, tant que la caisse primaire d'assurance maladie n'a pas pris de décision de refus d'attribution expresse et motivée, les droits restent ouverts pour la période de 1 an restant à courir.

Remise en cause des droits

Les droits ouverts peuvent être remis en cause à tout moment en cas de fausse déclaration ou d'abus caractérisé. Le remboursement des prestations versées à tort peut être exigé et l'usager encourt des pénalités financières .

Renouvellement

Les droits à la CMU-C ne sont ouverts que pour une période déterminée, en principe pour 1 an .

Il convient d'effectuer une demande de renouvellement au moins 2 mois avant la fin de la période pour laquelle ils ont été accordés.

La demande de renouvellement s'effectue de la même manière que la demande initiale. Il convient donc d'adresser à la caisse d'assurance maladie :

• le formulaire cerfa n°12504*02 de demande d'affiliation "ouverture maladie universelle complémentaire",

• le formulaire cerfa n°11421*01 de choix de l'organisme chargé de la protection complémentaire.

Lorsque les ressources dépassent le plafond, le bénéficiaire perd le droit à la CMU complémentaire. Lorsque les ressources du bénéficiaire n'excèdent pas le plafond, il peut conserver le même organisme pour une durée d'1 an ou demander à en changer.

Maintien des droits

Une personne sortie du dispositif de la CMU complémentaire conserve pendant 1 an le bénéfice du tiers payant, c'est à dire la dispense d'avance des frais pour la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie-maternité. Il n'est plus pris en charge pour la partie du ticket modérateur, à la charge de l'assuré.

Le ticket modérateur peut être pris en charge par :

• l'organisme qui assurait déjà la couverture complémentaire de la CMU : il lui appartient de proposer à toute personne sortant du dispositif un contrat de sortie . La couverture complémentaire devient payante mais suivant des tarifs plafonnés ( 370 € par an pour 1 personne seule),

• un organisme choisi par l'usager, par un contrat payant. En fonction de ses ressources, il pourra bénéficier de l' aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire . Cette aide peut participer au financement du contrat de sortie.

• Fonds d'action sanitaire et sociale (FASS) : chaque caisse d'assurance maladie dispose d'un FASS destiné à aider, ponctuellement et au cas par cas , un usager qui rencontrerait des difficultés financières. Le FASS peut être sollicité pour faire face à des dépenses lourdes (suite d'un accident, financement d'équipement lourd, frais de prothèse dentaire, ...). Les renseignements et demandes se font auprès de la CPAM du domicile du demandeur.