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Consultation sur orientation du médecin traitant

Le médecin spécialiste consulté sur orientation du médecin traitant assume la fonction de médecin correspondant, assortie de l'obligation de faire un retour d'information au médecin traitant. En contrepartie, il bénéficie d'une majoration du montant de ses honoraires, prise en charge à 70 % par la sécurité sociale, moins le prélèvement forfaitaire de 1 € .

Cette majoration, fixée à 3 € dans la plupart des cas, peut être modulée pour certaines spécialités (par exemple, pour la psychiatrie et la cardiologie) et selon l'âge du patient.

Consultation pour avis ponctuel

Le médecin spécialiste ne doit pas avoir vu le patient dans les 6 mois précédents et ne doit pas le revoir dans les 6 mois qui suivent.

Le tarif de cette consultation en secteur 1 est fixé à 44 € (remboursée à 70 % par l'assurance maladie, moins le prélèvement forfaitaire de 1 € ). En secteur 2 la prise en charge est identique, les dépassements restant à la charge du patient ou de sa mutuelle.

Consultation pour un suivi régulier

Dans le cadre de soins réguliers (soins itératifs), le spécialiste définit avec le médecin traitant un plan de soins, qui précise les traitements, les soins ou les examens dont le patient a besoin. Ce plan de soins permet à l'assuré de consulter le médecin spécialiste sans passer au préalable par son médecin traitant.

Dans ce cas, le tarif de la consultation en secteur 1 est fixé à 28 € (remboursée à 70 % par l'assurance maladie, moins le prélèvement forfaitaire de 1 € ).

En secteur 2, le tarif de la consultation et son remboursement sont identiques au secteur 1 si le médecin spécialiste a adhéré à l'option de coordination de la sécurité sociale (c'est-à-dire à une convention en vertu de laquelle il accepte un encadrement de ses tarifs en contrepartie de certains avantages).

Sinon, le prix de la consultation est libre et le remboursement par l'assurance maladie est fixé à 70 % de 23 € , moins le prélèvement forfaitaire de 1 € .

Il convient de se renseigner auprès des professionnels de santé des tarifs et modalités de remboursements.

Consultation dans le cadre du protocole de soins

Les personnes qui souffrent d'une affection de longue durée (ALD) reconnue par la sécurité sociale sont prises en charge à 100 %, lorsqu'elles consultent un spécialiste dans le cadre du protocole de soins qui a été établi par le médecin traitant, au moyen du formulaire cerfa n°11626*03. Un volet de cet imprimé doit être conservé par le patient et présenté à chaque consultation d'un professionnel de santé ou lors d'une hospitalisation.

Principe

Toutes les autres modalités d'accès au médecin spécialiste sont considérées hors parcours de soins. S'il est en secteur 1, le spécialiste est autorisé dans ce cas à facturer un dépassement d'honoraires sur le prix de la consultation. Par ailleurs, il indique "hors coordination" sur la feuille de soins : l'assurance maladie prendra en charge la consultation à 30 % au lieu du taux normal de 70 %.

Accès directs spécifiques autorisés

Il s'agit d'aménagements du parcours de soins coordonnés réservés aux assurés ayant déjà déclaré un médecin traitant. Ces patients peuvent consulter directement certains spécialistes sans avoir à passer par leur médecin traitant, pour les actes suivants :

• pour la gynécologie : contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques et interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse,

• pour l'ophtalmologie : prescription et renouvellement de verres correcteurs, dépistage et suivi de glaucome,

• pour la psychiatrie et la neuropsychiatrie : toute prise en charge du patient avant 26 ans.