Peut-on bénéficier d'une prise en charge à 100% par l'Assurance maladie ?

Mise à jour le 01.07.2014 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Oui, dans certains cas, la Sécurité sociale (assurance maladie) rembourse vos dépenses de santé à 100 % du tarif conventionnel.

Situations ouvrant droit à un remboursement à 100%

Traitements médicaux lourds

  • Traitement pour soigner une affection inscrite sur la liste des affections de longue durée (ALD)

  • Traitement long et coûteux pour soigner une affection grave (hors liste ALD) ou plusieurs affections invalidantes, après accord du service médical de l'assurance maladie

  • Suivi clinique et paraclinique lorsque l'état de santé d'une personne, ayant été atteinte d'une affection inscrite sur la liste des ALD, ne requiert plus aucun traitement

Titulaires de pensions ou rentes

  • Pension ou allocation versée en compensation d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle si le taux de la rente est au moins égal à 66,6 %

  • Pension d'invalidité

  • Pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité

  • Pension de réversion (sous réserve de remplir les conditions d'âge et d'obtention d'une pension d'invalidité)

  • Pension militaire

Enfants et adolescents

  • Hébergement en établissement d'éducation spécialisée des enfants et des adolescents handicapés

  • Transport d'un enfant ou adolescent accueilli dans un centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ou un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP)

  • Soins dispensés à un enfant ou adolescent victime de sévices sexuels

Contraception, IVG

  • Soins, surveillance et hospitalisation liés à une interruption volontaire de grossesse (IVG) par voie instrumentale ou médicamenteuse

Maternité

  • Soins pour le diagnostic et le traitement de la stérilité

  • Soins pour les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour qui suit la date réelle de l'accouchement

  • Hospitalisation et soins dispensés aux nouveaux-nés dans un établissement de santé durant les 30 jours suivant la naissance

Dépenses exclues de la prise en charge à 100 %

  • Dépassements autorisés (DA) pratiqués par les médecins conventionnés du secteur 1

  • Partie des honoraires des praticiens du secteur 2 (honoraires libres) qui dépasse le tarif conventionnel

Fonctionnement de la prise en charge à 100 %

Personnes concernées

Vous pouvez être exonéré du ticket modérateur :

  • pour vous-même et vos ayants droit (exemple : titulaire d'une rente pour maladie professionnelle),

  • ou uniquement pour vous-même (exemple : hospitalisation de plus de 30 jours)

Soins concernés

Vous pouvez être exonéré du ticket modérateur :

  • pour l'ensemble des soins à titre permanent (exemple : cas d'un grand invalide),

  • ou pour l'ensemble des soins à titre temporaire (exemple : cas d'une femme enceinte),

  • ou exclusivement pour les dépenses liées à une maladie ou une affection ouvrant droit à exonération (exemple : diabète).

Services en ligne et formulaires

Où s'adresser ?

    • Assurance maladie - 3646

      Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

      Par téléphone : 3646 (prix d'un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs de téléphonie fixe ou mobile)
      Ouvert du lundi au vendredi.
      Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.
      Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

      Par messagerie : Connectez-vous sur votre compte ameli, puis sélectionnez l'onglet « "Vos demandes" » et cliquez sur « "Contactez-nous / Vos questions". »

Références

  • Affection de longue durée (ALD)
    Maladie grave et/ou chronique ouvrant droit à une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie. Par exemple, diabète, cancer, mucoviscidose, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH).
  • Ayant droit (pour la Sécurité sociale)
    Personne qui tient son droit à l'assurance maladie-maternité du fait de ses liens avec un assuré

Pour en savoir plus

Sites internet publics

  • www.ameli.fr Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)