Peut-on bénéficier d'une prise en charge à 100% par l'Assurance maladie ?

Mise à jour le 02.04.2012 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Oui, dans certaines situations, vous n'avez pas à payer le ticket modérateur : l'Assurance maladie rembourse vos dépenses de santé à 100 % du tarif conventionnel.

Cependant, certaines dépenses peuvent rester à votre charge.

Attention : pour connaître le détail de vos dépenses remboursées par l'Assurance maladie, vous devez vous renseigner auprès de votre caisse.

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Situations ouvrant droit à une prise en charge à 100%

Traitements médicaux lourds

Il s'agit notamment des traitements ou soins suivants :

  • traitement pour soigner une affection inscrite sur la liste des affections de longue durée (ALD),  

  • traitement long et coûteux pour soigner une affection grave (hors liste ALD) ou plusieurs affections invalidantes, après accord du service médical de l'assurance maladie,

  • suivi clinique et paraclinique lorsque l'état de santé d'une personne, ayant été atteinte d'une affection inscrite sur la liste des ALD, ne requiert plus aucun traitement.

Titulaires de pensions ou rentes

Sont concernés notamment les titulaires des pensions suivantes :

  • pension ou allocation versée en compensation d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle si le taux de la rente est au moins égal à 66,6 %,

  • pension d'invalidité,

  • pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité,

  • pension de réversion (sous réserve de remplir les conditions d'âge et d'obtention d'une pension d'invalidité),

  • pension militaire.

Maternité

Sont concernés les soins suivants :

  • soins pour le diagnostic et le traitement de la stérilité,

  • soins pour les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour qui suit la date réelle de l'accouchement,

  • hospitalisation et soins dispensés aux nouveaux-nés dans un établissement de santé durant les 30 jours suivant la naissance.

Enfants et adolescents

Sont concernés :

  • l'hébergement en établissement d'éducation spécialisée des enfants et des adolescents handicapés,

  • le transport des enfants accueillis dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP),

  • les soins dispensés aux enfants et adolescents victimes de sévices sexuels,

  • l'interruption volontaire de grossesse (IVG) pour les mineures ne disposant pas du consentement de leur(s) parent(s).

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Dépenses exclues de la prise en charge à 100 %

L'exonération du ticket modérateur ne s'applique pas aux dépenses suivantes :

  • dépassements autorisés (DA) pratiqués par les médecins du secteur 1,

  • partie des honoraires des praticiens du secteur 2 (honoraires libres) qui dépasse le tarif conventionnel.

Dans certains cas, les médicaments à vignette bleue et orange peuvent être exclus de l'exonération du ticket modérateur.

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Fonctionnement de la prise en charge à 100 %

Soins concernés

Vous pouvez être exonéré du ticket modérateur  :

  • pour l'ensemble des soins à titre permanent (cas d'un grand invalide, par exemple),

  • ou pour l'ensemble des soins à titre temporaire (cas d'une femme enceinte, par exemple),

  • ou exclusivement pour les dépenses en lien avec une maladie ou une affection ouvrant droit à exonération (le diabète, par exemple).

Personnes concernées

Vous pouvez être exonéré du ticket modérateur :

  • uniquement pour vous-même (hospitalisation de plus de 30 jours, par exemple),

  • pour vous-même et vos ayants droit (titulaire d'une rente en raison d'une maladie professionnelle, par exemple).

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Services en ligne et formulaires

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Où s'adresser ?

    • Assurance maladie - 3646

      Par téléphone : 3646 (coût d'un appel local depuis un poste fixe)
      Ouvert du lundi au vendredi. Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.
      Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46
      Informations sur les remboursements, le compte personnel, les droits, les démarches à accomplir.

      Par messagerie : Connectez-vous sur votre compte ameli, puis sélectionnez l'onglet "Vos demandes" et cliquez sur "Contactez-nous / Vos questions".

  • Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) Pour joindre votre caisse d'assurance maladie

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Liste des définitions présentes sur la page
  • Affection de longue durée (ALD)
    Maladie grave et /ou chronique qui nécessite un traitement prolongé et coûteux ouvrant droit à une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie. Par exemple : diabète, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH), cancers, mucoviscidose, ...

Secteur 1 et secteur 2 – 26.01.2011

Le conventionnement des médecins libéraux est organisé en 2 secteurs :

  • en secteur 1, le médecin pratique les honoraires fixés dans la convention, base du remboursement par l'Assurance maladie. Il n'est pas autorisé à les dépasser sauf exceptionnellement pour exigence particulière du patient (indiqué DE sur la feuille de soins, pour dépassement exceptionnel),

  • en secteur 2 , le médecin pratique des "honoraires libres". Il est autorisé à dépasser le tarif officiel. Le montant du dépassement n'est pas pris en charge par l'Assurance maladie.

Pour en savoir plus

Sites internet publics

  • www.ameli.fr

    Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)