Participation de l'assuré aux dépenses médicales

Mise à jour le 23.03.2012 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Le remboursement de la Sécurité sociale ne couvre pas en totalité les frais médicaux exposés. Une partie des dépenses reste à la charge de l'assuré : ticket modérateur, participations forfaitaires, franchises médicales et forfait hospitalier.

Ticket modérateur

Le ticket modérateur représente la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale, avant déduction des participations, franchises médicales ou forfait hospitalier à la charge de l'assuré.

Majoration

Le ticket modérateur est majoré lorsque l'usager consulte un médecin généraliste ou spécialiste sans y avoir été orienté par son médecin traitant. Dans ce cas, la sécurité sociale rembourse 30% au lieu de 70% du tarif de la consultation.

Cette majoration sanctionne les cas de consultations hors parcours de soins .

Pénalité visant à responsabiliser les assurés, elle ne peut pas être prise en charge par un organisme complémentaire.

Exonération

Dans certains cas (par exemple les affections de longue durée), l'assurance maladie prend en charge à 100% dans la limite des tarifs remboursés par la sécurité sociale.

Attention : Cette exonération ne couvre jamais les dépassements pratiqués par les professionnels de santé en honoraires libres, ces dépassements restant à la charge de l'assuré ou de sa couverture maladie complémentaire.

Exemple : consultation du médecin traitant généraliste

Honoraires payés par l'assuré : 23 € (base de remboursement de la sécurité sociale)

Application d'un coefficient de prise en charge (70% pour les honoraires de ville) : 16,10 €

Ticket modérateur à la charge de l'assuré : 23 € - 16,1 € = 6,90 € .

Participations forfaitaires

Participation forfaitaire de 1 €

La participation forfaitaire de 1 € est déduite du montant des remboursements d'assurance maladie pour chaque consultation ou acte, examen radiologique ou analyse biologique.

La participation de 1 € est retranchée du remboursement de chaque acte, dans la limite de 4 € par jour et par professionnel.

Limitée à 50 € par an et par personne, la participation de l'assuré ne peut pas être prise en charge par un organisme complémentaire de santé.

Elle ne s'applique pas aux personnes suivantes :

  • ayants droit de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année en cours,

  • femmes enceintes, à partir du 6ème mois grossesse jusqu'au 12ème jour suivant l'accouchement,

  • bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l' Aide médicale de l'État (AME),

  • titulaires d'une pension militaire d'invalidité, pour les soins délivrés gratuitement par l’État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension.

Participation forfaitaire sur les actes lourds

Une participation forfaitaire de 18 € , à la charge de l'assuré, est applicable pour les actes médicaux d'un montant égal ou supérieur à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60. Cette participation ne s'applique pas aux :

  • personnes atteintes d'une affectation de longue durée (ALD),

  • femmes enceintes,

  • nouveau-nés hospitalisés,

  • titulaires d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle,

  • titulaires d'une pension d'invalidité,

  • bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Ce forfait peut être pris en charge par les organismes complémentaires de santé, si la garantie le prévoit.

Franchises

La franchise est une somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie sur les produits, actes et prestations.

Un plafond annuel de 50 € par année civile et par patient est prévu ; il peut être doublé d'un plafond quotidien, adapté selon le type de prestation.

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

  • ayants droit de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année en cours,

  • bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC),

  • femmes enceintes,

  • titulaires d'une pension militaire d'invalidité, pour les soins délivrés gratuitement par l’État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension.

Franchise sur les médicaments

Elle s'applique à tous les médicaments. Son montant est de 0,50 € par boîte.

La franchise sur les médicaments est soumise au plafond annuel global sans être limitée ni par jour, ni par ordonnance.

Elle ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation.

À noter : lorsqu'un médicament est prescrit pour une durée d'au moins 3 mois et qu'il est disponible dans un grand conditionnement (grande boîte), le pharmacien est tenu de délivrer le ou les médicaments dans ledit conditionnement.

Franchise sur les actes d'auxiliaires médicaux

Elle s'applique aux actes effectués par les professionnels suivants :

  • infirmiers,

  • masseurs-kinésithérapeutes,

  • orthophonistes,

  • orthoptistes,

  • pédicures-podologues.

Son montant est fixé à 0,50 € par acte paramédical, plafonné à 2 € par jour, pour un même patient et un même professionnel.

Exemple : dans le cas de soins délivrés à domicile par une infirmière et par un masseur-kinésithérapeute, ce plafond de 2 € s'applique pour chaque professionnel.

La franchise ne s'applique pas aux actes délivrés au cours d'une hospitalisation.

Franchise sur les transports sanitaires

Elle s'applique à chaque trajet effectué, sous prescription médicale, par transport sanitaire en dehors des situations d'urgence.

Cela concerne les trajets effectués en véhicule sanitaire léger (VSL), en ambulance et en taxi.

Le montant de cette franchise est de 2 € par trajet réalisé dans la limite de 4 € par jour.

Récupération des sommes forfaitaires

Lorsque le patient paie la prestation, la Sécurité sociale calcule le montant des participations et franchises dues par l'usager. Elle déduit ce montant de son remboursement.

Lorsque l'usager ne fait pas l'avance des frais (pris en charge à 100% dans le cas d'une ALD, par exemple), la sécurité sociale peut :

  • récupérer les sommes dues sur une prestation suivante : lors d'une prochaine consultation, non prise en charge à 100 % par exemple, sur des indemnités journalières ou une pension d'invalidité,

  • demander à l'assuré le remboursement des sommes dues au titre des franchises et participations forfaitaires.

À noter : pour déterminer si le plafond de franchise est atteint, ce sont les dates de remboursement des prestations qui sont prises en compte.

Où s'adresser ?

    • Assurance maladie - 3646

      Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

      Par téléphone : 3646 (coût d'un appel local depuis un poste fixe)
      Ouvert du lundi au vendredi. Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.
      Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

      Par messagerie : Connectez-vous sur votre compte ameli, puis sélectionnez l'onglet "Vos demandes" et cliquez sur "Contactez-nous / Vos questions".

  • Ayant droit (pour la Sécurité sociale)
    Personne qui tient son droit à l'assurance maladie-maternité du fait de ses liens avec un assuré
  • Honoraires
    Rémunération des services rendus par les membres de certaines professions libérales (médecins, notaires, avocats, architectes)

Sites internet publics

  • www.ameli.fr Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)