Participation de l'assuré aux dépenses médicales : ticket modérateur ou forfait

Mise à jour le 05.08.2014 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

L'assurance maladie (sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux ; une partie des dépenses reste à la charge de l'assuré : c'est ce qu'on appelle le ticket modérateur. Dans certains cas, un forfait remplace le ticket modérateur.

Ticket modérateur

Prestations concernées

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'assurance maladie.

Il représente la part des dépenses de santé qui reste votre charge après remboursement de l'assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Montant 

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage, etc.)

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 6,9 €.

  • Taux de participation de l'assuré : 30 %

  • Montant du ticket modérateur : 6,9 €

Majoration

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 16,1 €.

  • Taux majoré de participation de l'assuré : 40 %

  • Montant du ticket modérateur : 16,1 €

À savoir : la majoration du ticket modérateur ne peut pas être prise en charge par une mutuelle.

Personnes exonérées

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur ; l'assurance maladie le prend en charge à 100% dans la limite des tarifs conventionnels .

Forfait pour certains actes lourds

Prestations concernées

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).

Toutefois, le forfait ne s'applique pas notamment aux frais suivants :

  • transport d'urgence,

  • actes de radiodiagnostic,

  • actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM),

  • scanner.

Montant

Le forfait est de 18 €.

Si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation, vous ne payez qu'une fois le forfait.

Personnes exonérées

Le forfait ne s'applique pas aux personnes suivantes :

  • Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)

  • Femme enceinte

  • Nouveau-né hospitalisé

  • Titulaire d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle

  • Titulaire d'une pension d'invalidité

  • Bénéficiaire de la CMU complémentaire

Où s'adresser ?

    • Assurance maladie - 3646

      Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

      Par téléphone : 3646 (prix d'un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs de téléphonie fixe ou mobile)
      Ouvert du lundi au vendredi.
      Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.
      Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

      Par messagerie : Connectez-vous sur votre compte ameli, puis sélectionnez l'onglet "Vos demandes" et cliquez sur "Contactez-nous / Vos questions".

Références

  • Tarif conventionnel (Assurance maladie)
    Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.

Pour en savoir plus

Sites internet publics

  • www.ameli.fr Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)