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Ayant droit d'un assuré social : versement des prestations
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Ayant droit d'un assuré social
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Tous les mots-clésAyant droit enfant
Les prestations sont dues tant au père qu'à la mère qui en fait la demande (les 2 parents pouvant le déclarer comme ayant droit). A défaut de demande exprimée par les 2 parents, les prestations sont dues au premier parent qui effectue une demande de remboursement. Si l'un des 2 parents cesse d'être assuré social, les prestations concernant l'enfant sont versées à l'autre parent.
Autre ayant droit
Un seul assuré est désigné par foyer pour bénéficier des remboursements d'assurance maladie maternité. Si cet assuré cesse d'ouvrir des droits aux prestations, la qualité d'ayant droit peut glisser sur un autre assuré social du même foyer, désigné d'un commun accord. A défaut, elle peut glisser sur le premier assuré du foyer qui effectue une demande de remboursement.
Principe
Lorsque le bénéficiaire, ayant droit "autonome", dispose d'une carte de bénéficiaire de l'assurance maladie à son nom propre, les remboursements des frais sont effectués sur son propre compte bancaire.
Enfant âgé de plus de 16 ans
Tout enfant âgé de plus de 16 ans, bénéficiant de la qualité d’ayant droit d’un assuré social sans avoir le statut d’étudiant, peut demander à bénéficier d’une identification autonome et du remboursement de ses soins, à titre personnel, sur son propre compte bancaire.
Il convient de s’adresser à l'organisme d'assurance maladie de l’assuré ouvrant droit à la couverture maladie et maternité.
A noter : la possibilité d'être ayant droit "autonome" est présentée automatiquement lors de l’inscription universitaire de tout enfant âgé de 16 à 20 ans, ayant droit d’un assuré social.
Autres cas
Dans les autres cas (conjoint(e), concubin(e), lié(e) par un PACS, cohabitant(e), ascendant-descendant-collatéral), l’ayant droit à la charge d’un assuré est systématiquement considéré par la caisse comme ayant droit autonome.
L'organisme d'assurance maladie doit le notifier à l’intéressé qui peut refuser cette possibilité et continuer à dépendre de l'assuré. Dans ce cas, il convient d’adresser un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception à la caisse dans un délai d'1 mois suivant la notification.
Il est toujours possible ultérieurement, à l'issue du délai d'1 an, de renoncer à cette qualité, ou au contraire de demander à en bénéficier.
En cas de difficultés pour obtenir les remboursements maladie et maternité pour lui-même et les autres personnes de son foyer à charge, du fait du conjoint (par exemple, défaut de transmission des justificatifs nécessaires), le conjoint séparé peut faire une action directe en paiement des prestations.
Il convient de présenter une attestation délivrée par la caisse d'allocations familiales, établissant qu'il a perçu des allocations familiales pour le mois écoulé du fait d'un salarié remplissant les conditions d'activité nécessaire à l'ouverture du droit à prestations familiales.
A défaut, l'ayant droit peut demander directement le paiement des prestations maladie maternité à la caisse d'assurance maladie de l'assuré, en produisant le jugement de séparation de corps ou une déclaration attestant la séparation de fait.
Lorsque la caisse ne dispose pas des renseignements nécessaires justifiant de l'activité de l'assuré ouvrant droit à la qualité d'ayant droit, elle le notifie au conjoint qui a demandé le paiement. Celui-ci peut alors demander à l'employeur ou aux employeurs de l'assuré qu'il(s) fournisse(nt) les informations, en produisant une copie de la notification de la caisse d'assurance maladie. L'employeur est alors tenu de remplir une attestation fournissant les informations nécessaires à l'établissement des droits à prestation.
Lorsque l'ayant droit est divorcé de l'assuré, il doit produire une copie du jugement de divorce lors de la première demande de remboursement.
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Mutualité sociale agricole (MSA), réseau local
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA)
Références
: Article à consulter : L161-14-1
: Articles à consulter : R161-6 à R161-8-15
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