Accord préalable de l'Assurance maladie

Mise à jour le 18.11.2011 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Principe

La prise en charge de certains actes ou prestations est soumis à l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie.

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Actes concernés

Les actes concernés sont principalement les suivants :

  • actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ou au-delà d'un certain nombre de séances,

  • traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF),

  • certaines pathologies inhabituelles,

  • certains appareillages médicaux,

  • certains examens et analyses de laboratoire,

  • certains transports sanitaires.  

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Démarche

Formulaire de demande

Le praticien (médecin, sage femme, auxiliaire médical, chirurgien dentiste,...) qui dispense l'acte vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).

Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet pour envoi au service médical de votre CPAM.

Documents à joindre

Pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants, vous devez joindre au formulaire la prescription médicale :

  • auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)

  • transporteur sanitaire,

  • prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire,

  • prestataire d'appareillage médicaux.

En cas d'urgence

En cas d'urgence, le praticien peut dispenser immédiatement les soins ; dans ce cas il mentionne sur le formulaire "Acte d'urgence".

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Réponse de la caisse

L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande signifie qu'elle est acceptée.

Vous recevez une réponse par courrier uniquement en cas de refus de prise en charge ; dans ce cas, le courrier vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

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Où s'adresser ?

    • Assurance maladie - 3646

      Par téléphone : 3646 (coût d'un appel local depuis un poste fixe)
      Ouvert du lundi au vendredi. Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.
      Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46
      Informations sur les remboursements, le compte personnel, les droits, les démarches à accomplir.

      Par messagerie : Connectez-vous sur votre compte ameli, puis sélectionnez l'onglet "Vos demandes" et cliquez sur "Contactez-nous / Vos questions".

  • Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

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Liste des Abréviations présentes sur la page
  • Abréviation
    CPAM
    Caisse primaire d'assurance maladie
  • Abréviation
    CPAM
    Caisse primaire d'assurance maladie

Pour en savoir plus

Sites internet publics

  • www.ameli.fr

    Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)