Principe

Certains soins nécessitent l'accord préalable de prise en charge de la caisse d'assurance maladie, appelée entente préalable.

L'entente préalable est obligatoire notamment pour certains produits et prestations inscrits sur la "liste des produits et prestations" remboursables ou LPP (prothèses orthopédiques, prothèses oculaires, certains fauteuils roulants...).

Elle est aussi obligatoire :

• pour l'exécution de certains soins, tels les actes de kinésithérapie,

• pour les actes effectués en série, au-delà d'un certain nombre, (rééducation, orthophonie, orthoptie, ...) 

• pour les soins d'orthopédie dento-faciale, c'est à dire les appareils destinés à redresser les dents.

Devis obligatoire pour certains soins

Dans le cas de dépassement d'honoraires pour des soins relatifs à une prothèse dentaire ou à la malposition des dents (orthodontie), le praticien doit remettre au patient un devis signé, comportant des mentions obligatoires telles que: la description du traitement, le montant total des honoraires, la base de remboursement pour l'assurance maladie obligatoire, la durée de validité du devis.

Demande d'entente préalable

Le praticien remplit un formulaire de demande d'entente préalable, et le transmet au patient qui le complète si nécessaire (nom, adresse, numéro d'immatriculation...).

Le formulaire est à adresser par le patient à sa caisse d'assurance maladie.

Réponse de la caisse

Elle doit intervenir dans un délai de 15 jours (ce délai est interrompu, si le dossier est incomplet, et que des pièces manquantes sont demandées).

Ce délai est de  10 jours pour les demandes d'entente préalable relatives au remboursement des frais de transports sanitaires ou non sanitaires.

L'absence de réponse vaut accord de la caisse en règle générale.

Toutefois, des règles particulières s'appliquent pour les appareillages nécessitant l'examen de la CMA (commission médicale d'appareillage).