Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

Mise à jour le 10.06.2013 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Contrats de santé responsables - 08.08.2014

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014 modifient certaines règles concernant les contrats de santé responsables.

Un décret d'application doit préciser le contenu et la mise en place des nouvelles dispositions.

Les informations contenues dans cette page restent d'actualité et seront modifiées dès publication du décret.

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse partiellement vos dépenses de santé. Pour couvrir en partie ou en totalité les frais qui restent à votre charge, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé.

Personnes concernées

Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.

Souscription du contrat

Assurance collective

Avant de choisir une complémentaire santé à titre individuel, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.

Choix d'un assureur

Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment à :

  • une mutuelle,

  • une compagnie d'assurance,

  • une institution de prévoyance,

  • un établissement bancaire.

À noter : sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier d'une aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé.  

Délai d'attente

Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé délai de carence).

Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.

Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soin dentaire.

Garanties offertes

Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.

Remboursement des dépenses de santé

La complémentaire santé rembourse les frais suivants :

  • de manière plus ou moins étendue, la part des dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie ( ticket modérateur plus éventuellement, tout ou partie des dépassements d'honoraires),  

  • certaines prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie (par exemple, l'ostéopathie, certains vaccins et médicaments non remboursables).

Prestations supplémentaires

Votre complémentaire santé peut vous proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

  • le tiers-payant,  

  • un service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.),

  • une garantie perte de revenus/invalidité.

Contrats dits responsables

Si votre complémentaires santé est qualifiée de responsable, vos dépenses de santé sont remboursées dans les conditions suivantes :

Coût

Frais d'adhésion

Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.

Tarifs des cotisations variables

Les tarifs des cotisations dépendent de plusieurs facteurs, notamment :

  • le niveau de couverture que vous avez choisi,

  • vos revenus,

  • votre âge,

  • votre statut (salarié ou non salarié),

  • votre lieu d'habitation.

Formulation des garanties

Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Prestation indiquée en pourcentage du tarif conventionnel

Dans ce cas, vous devez vous faire préciser si le pourcentage indiqué inclut ou non la participation Sécurité sociale.

Par exemple, dans le cas où le pourcentage indiqué inclut la participation Sécurité sociale, une prestation à hauteur de 150 % du tarif conventionnel signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.

Prestation indiquée en euros

Une prestation de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.

Renouvellement et résiliation

Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année.

Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance indiquant :

Les conditions de résiliation sont fixées dans votre contrat.

Services en ligne et formulaires

Où s'adresser ?

    • Assurance Banque Épargne Info Service Pour s'informer sur le fonctionnement du contrat ainsi qu'en cas de litige

      Informations sur les démarches et les relations contractuelles dans le domaine de l'assurance, de la banque et de l'épargne

      Par téléphone : 0 811 901 801 (prix d'un appel local à partir d'un poste fixe)
      Du lundi au vendredi, de 8h à 18h.

      Par courrier : ABE Info Service
      61 rue Taitbout
      75436 Paris Cedex 09

  • Votre direction des ressources humaines (DRH) Pour s'informer auprès de son employeur sur une éventuelle couverture santé collective

  • Votre assureur Pour s'informer et souscrire une complémentaire santé

  • Votre banque Pour s'informer et souscrire une complémentaire santé

  • Mutuelle Pour s'informer et souscrire une complémentaire santé

  • Tarif conventionnel (Assurance maladie)
    Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.

Pour en savoir plus

Sites internet publics

  • www.unocam.fr Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam)
  • www.gema.fr Groupement des entreprises mutuelles d’assurance (Gema)