Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

Mise à jour le 01.04.2015 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse partiellement vos dépenses de santé. Pour couvrir les frais qui restent à votre charge, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé.

De quoi s'agit-il ?

Losque vous avez des dépenses de santé, l'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas tout. La complémentaire santé (mutuelle) complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

La complémentaire santé peut aussi prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie (par exemple l’ostéopathie, certains vaccins).

Elle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention,etc.)

Qui peut en bénéficier ?

Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.

Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier d'une aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé.

Avant de choisir une complémentaire santé, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.

Quelle démarche faut-il effectuer ?

Choix d'un assureur

Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :

  • Mutuelle

  • Compagnie d'assurance

  • Institution de prévoyance

  • Établissement bancaire

Délai d'attente

Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé délai de carence). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.

Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.

Que rembourse la complémentaire santé ?

Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.

Remboursement des dépenses de santé

La complémentaire santé rembourse les frais suivants :

  • Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)

  • Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie

Contrat dit responsable

Si votre contrat de complémentaire santé est qualifié de responsable, il doit respecter des conditions de prise en charge.

Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015

Prestations

Prise en charge obligatoire

Prise en charge exclue

Prise en charge optionnelle

Honoraires du médecin

  • 2 prestations de prévention (par exemple dépistage de l'hépatite B)

Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

Prise en charge limitée dans le cas contraire

Médicaments

Médicaments à SMR majeur (remboursés à 65 %)

Ticket modérateur

Franchise

Médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à 30 %et 15 %)

Pas d'obligation de prise en charge

Homéopathie

Pas d'obligation de prise en charge

Hospitalisation

Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée

Ticket modérateur

Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

Prise en charge limitée dans le cas contraire

Optique

Ticket modérateur

Limitée de la manière suivante :

  • Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)

  • Monture à hauteur de 150 € maximum

  • Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 50 € et 470 €.

Dentaire

Ticket modérateur

Cure thermale

Pas d'obligation de prise en charge


Formulation des garanties

Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.

Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.

Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la brochure de l'Unocam.

Combien ça coûte ?

Frais d'adhésion

Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.

Tarifs des cotisations variables

Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :

  • Niveau de couverture choisi

  • Montant des revenus

  • Âge

  • Statut (salarié ou non salarié)

  • Lieu d'habitation

Comment renouveler ou résilier le contrat ?

Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance. Cet avis mentionne les informations suivantes :

  • Montant de vos cotisations pour l'année à venir

  • Date limite à laquelle vous pouvez résilier votre contrat (les conditions de résiliation sont fixées dans votre contrat)

  • Montant et composition des frais de gestion de l'organisme

Services en ligne et formulaires

Où s'adresser ?

    • Assurance Banque Épargne Info Service Pour s'informer sur le fonctionnement du contrat ainsi qu'en cas de litige

      Informations sur les démarches et les relations contractuelles dans le domaine de l'assurance, de la banque et de l'épargne

      Par téléphone : 0 811 901 801 (prix d'un appel local à partir d'un poste fixe)
      Du lundi au vendredi, de 8h à 18h.

      Par courrier : ABE Info Service
      61 rue Taitbout
      75436 Paris Cedex 09

      Par messagerie : Via le formulaire de contact

  • Votre direction des ressources humaines (DRH) Pour s'informer auprès de son employeur sur une éventuelle couverture santé collective

  • Votre assureur Pour s'informer et souscrire une complémentaire santé

  • Votre banque Pour s'informer et souscrire une complémentaire santé

  • Votre mutuelle Pour s'informer et souscrire une complémentaire santé

  • Tarif conventionnel (Assurance maladie)
    Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.

    Référence : Code de la sécurité sociale : articles L322-2 à L322-4

Pour en savoir plus

Sites internet publics

  • www.unocam.fr Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam)