Litige médical avec la sécurité sociale : expertise médicale

Mise à jour le 12.05.2014 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

La mise en œuvre d'une expertise médicale est obligatoire en cas de litige d'ordre médical entre un assuré et la Sécurité sociale.

Qui peut demander l'expertise ?

Vous pouvez demander une expertise médicale si vous contestez une décision d'ordre médical prise par votre CPAM .

La décision contestée doit concerner :

Si la décision contestée porte sur un état ou un degré d'invalidité, à l'état d'inaptitude au travail, ou à l'état d'incapacité permanente au travail, vous devez saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité.

À savoir : la caisse primaire d'assurance maladie et la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail peuvent aussi prendre l'initiative de demander une expertise médicale.

Comment faire la demande ?

Forme

Vous pouvez déposer votre demande au guichet de votre caisse d'assurance maladie contre récépissé ou la lui adresser par lettre recommandée avec accusé de réception.

Votre demande doit indiquer l'objet de votre contestation et le nom et l'adresse de votre médecin traitant.

Délai

Vous disposez d'un délai d'1 mois à partir de la date de notification de la décision contestée.

Comment est traité la demande ?

Désignation du médecin expert

Le médecin expert est désigné d'un commun accord par votre médecin traitant et le médecin conseil de la CPAM (ou, à défaut d'accord, par le directeur général de l'agence régionale de santé).

La caisse adresse au médecin expert la demande d'expertise accompagnée d'un protocole définissant la mission exacte qui lui est confiée.

Examen médical

L'expert vous convoque pour un examen médical dans les 5 jours suivant la réception du protocole.

Il en informe votre médecin traitant et le médecin conseil pour qu'ils puissent éventuellement y assister.

Conclusion et rapport d'expertise

L'expert communique ses conclusions dans les 48 heures au médecin traitant et au service médical de votre caisse. Il vous les communique aussi si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Il adresse au service médical de votre caisse un rapport plus détaillé dans le mois suivant la date à laquelle il a reçu le protocole d'expertise.

Décision de la caisse

La CPAM se prononce au vu des conclusions de l'expert et vous notifie sa décision dans les 15 jours qui suivent.

Combien coûte la procédure ?

Les frais d'expertise sont à la charge de votre CPAM

Toutefois, en cas de contestation manifestement abusive, la caisse peut demander à la juridiction compétente de mettre les frais à votre charge.

Quelles sont les voies de recours ?

Si vous contestez la décision prise par votre caisse à la suite de l'expertise, vous pouvez saisir la commission de recours amiable.

À noter : vous devez exécuter la décision de la caisse même si vous faites un recours auprès de la commission de recours amiable.

Où s'adresser ?

    • Assurance maladie - 3646 Pour s'informer

      Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

      Par téléphone : 3646 (prix d'un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs de téléphonie fixe ou mobile)
      Ouvert du lundi au vendredi.
      Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.
      Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

      Par messagerie : Connectez-vous sur votre compte ameli, puis sélectionnez l'onglet « "Vos demandes" » et cliquez sur « "Contactez-nous / Vos questions". »

  • Notification
    Formalité par laquelle un acte de procédure ou une décision est porté à la connaissance d’une personne
  • CPAM
    Caisse primaire d'assurance maladie

Pour en savoir plus

Sites internet publics

  • www.ameli.fr Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)